Schätzungsweise ein Viertel aller Zwangspatientinnen und -patienten sind mit extrem scham- und schuldbesetzten aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken belastet und stellen für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine große Herausforderung dar. Der Therapieleitfaden widmet sich als erste deutschsprachige Publikation ausschließlich dieser Gruppe von Betroffenen. Viele Therapeutinnen und Therapeuten sind zwar mit der Behandlung von Handlungszwängen vertraut, finden jedoch die Behandlung von aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken sehr herausfordernd: Woran erkennt man, dass es sich tatsächlich nur um Gedanken handelt und keine kriminelle, pädophile oder andere sexuelle Neigung vorliegt? Wie geht man mit dem permanenten Zweifel um, den die Patientinnen und Patienten äußern? Wie soll bei diesen Themen eine Exposition durchgeführt werden, wenn doch kein offensichtliches Zwangsverhalten vorliegt? Der Autor geht diesen Fragen nach und ermöglicht ein Verständnis der besonderen Dynamik der aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken, die sich in zentralen Punkten von anderen Zwangsgedanken unterscheidet. Daraus leiten sich Besonderheiten im Umgang mit dieser Patientengruppe ab. Beispielhafte Therapeut-Patienten-Dialoge illustrieren den Umgang mit typischen Fragen und Vorbehalten der Patientinnen und Patienten im Rahmen der Distanzierung von Zwangsgedanken. Ein zentrales Augenmerk gilt der Vorbereitung und Durchführung einer Exposition in sensu, die die massive Furcht der Betroffenen vor dem aggressiven oder sexuellen Zwangsgedanken an sich in den Fokus stellt. Varianten der Exposition in vivo komplettieren den konfrontativen Behandlungskanon. Eine Analyse vorhandener Diagnoseinstrumente sowie die Skizzierung des zwangsspezifischen inferenzbasierten Therapieansatzes nach O´Connor, der im deutschsprachigen Raum – trotz Aufnahme in die S3-Leitlinien – bislang kaum Berücksichtigung findet, runden den Therapieleitfaden ab.